Normalmente l’apparato urinario è costituito dai reni, gli ureteri, la vescica e dall’uretra. I reni si trovano sul dorso circa ad altezza vita. Il loro compito è la filtrazione del sangue e la formazione dell’urina rimuovendo le scorie dall’organismo. L’urina formata da ogni rene viene portata in vescica da due tubicini chiamati ureteri. La vescica è un organo formato da una parete muscolare che ha il compito di fare da serbatoio per le urine. L’uretra è il canale attraverso il quale le urine vengono espulse dalla vescica all’esterno.
CISTECTOMIA ROBOTICA
La cistectomia radicale rappresenta il “gold standard” vale a dire la metodica in assoluto migliore e di riferimento per il trattamento delle forme di cancro infiltranti la parete vescicale. Talora tale intervento può essere indicato anche per motivi “funzionali”, quando cioè sia ormai compromessa la normale capacità di riempimento, compliance e svuotamento della vescica. L’intervento di cistectomia radicale consiste nella rimozione della vescica e del tessuto adiposo ad essa adeso unitamente agli organi vicini quali la prostata e le vescicole seminali nell’uomo e l’utero, annessi e parte anteriore della vagina nella donna. L’uretra, il canale che veicola le urine dalla vescica all’esterno, viene escissa solo quando infiltrata dal tumore. Una volta rimossa la vescica è necessario provvedere a ricostruire strutture anatomiche più o meno complesse atte ripristinare le condizioni per consentire alle urine non più raccolte nel serbatoio vescicale di essere emesse all’esterno. Durante l’intervento, se indicato, possono anche essere rimossi i linfonodi pelvici al fine di verificare l’eventuale presenza di focolai metastatici di malattia e permettere di definire la prognosi. Nel corso dell’intervento vengono posizionati un sondino nasogastrico, 2 o 3 drenaggi nello scavo pelvico, e due tutori ureterali, che saranno successivamente rimossi. L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Ha una durata di 3-6 ore, a seconda della tecnica chirurgica adottata e delle condizioni anatomiche riscontrate. Tramite la tecnica robotica l’intervento viene eseguito tramite piccole incisioni ed un robot collegato al paziente. Al termine dell’intervento vene fatto un piccolo taglio di 3-4 cm per estrarre il pezzo.
L’approccio robotico consente una degenza ospedaliera ridotta, una convalescenza agevole indolore e piu rapida.
COMPLICANZE
Un paziente sottoposto a intervento di cistectomia radicale può andare incontro a vari tipi di complicanze. Queste possono essere di tipo aspecifico, cioè dovute genericamente all’intervento chirurgico e al rischio anestesiologico, oppure specifiche per l’intervento di cistectomia e linfadenectomia o ancora specifiche per il tipo di derivazione urinaria. Alcune di queste complicanze per essere risolte richiedono un reintervento; complessivamente la frequenza di reintervento dopo cistectomia varia tra il 10 e il 20%. Le complicanze, ancora, soprattutto se si verificano in pazienti già defedati o con particolare rischio, possono anche causare la morte del paziente. Le complicanze di tipo aspecifico sono legate alle condizioni generali del paziente e ai problemi anestesiologici che si possono creare nel corso dell’intervento. Lo stato generale del paziente e il conseguente rischio anestesiologico vengono valutati preoperatoriamente; tale rischio non controindica l’intervento, ma deve essere riconosciuto e tenuto in conto sia dai medici sia dal paziente, che dai suoi familiari. La frequenza delle varie possibili complicanze specifiche per l’intervento di cistectomia radicale è difficile da stabilire; complessivamente si verificano in circa il 25% dei casi; esse possono essere più o meno importanti o significative e incidono in maniera variabile sull’esito dell’intervento stesso. Si distinguono in complicanze intraoperatorie, che accadono nel corso dell’intervento stesso, e complicanze postoperatorie, che sopraggiungono dopo l’intervento e possono essere a loro volta precoci o tardive. Durante l’intervento si possono verificare:
- sanguinamento, che può essere importante, soprattutto se la neoplasia è di grosse dimensioni e rende pertanto difficoltosa l’emostasi o se coinvolge i grossi vasi sanguigni; può richiedere trasfusioni di sangue; in casi particolari può determinare uno shock con relative conseguenze;
- lesioni occidentali del nervo otturatorio durante la linfadenectomia, soprattutto se sono presenti localizzazioni neoplastiche a livello dei linfonodi; questa evenienza è comunque molto rara: se riconosciuta subito può essere riparata nel corso dell’intervento;
- lesioni dell’intestino, soprattutto del retto, se c’è infiltrazione da parte della neoplasia; la lesione, se di estensione limitata, può essere riparata immediatamente con la semplice sutura; se è di estensione maggiore può richiedere il confezionamento di una ileostomia o colostomia temporanea.
Le complicanze postoperatorie precoci possono essere rappresentate da:
- sanguinamento postoperatorio, che può richiedere trasfusioni di sangue o, raramente, il reintervento per controllo dell’emostasi;
- infezione della ferita, che può essere superficiale o profonda, e può richiedere un intervento di “curettage”, prolungando il tempo di degenza;
- deiscenza della ferita chirurgica, a sua volta favorita da infezioni o raccolte, che può richiedere il reintervento per effettuare la risutura della parete;
- infezioni, che normalmente vengono trattate conservativamente; in soggetti defedati possono anche mettere in pericolo di vita il paziente; se formano delle raccolte saccate possono richiedere un drenaggio chirurgico;
- linforrea, ovvero prolungata perdita di linfa attraverso i drenaggi, conseguente alla linfadenectomia; di solito si risolve spontaneamente; in qualche caso può determinare la formazione di linfoceli, ovvero raccolte saccate di linfa, che, soprattutto se voluminosi, possono richiedere un trattamento percutaneo o chirurgico;
- subocclusione o occlusione intestinale, che può essere dinamica o meccanica; l’occlusione dinamica, dovuta alla ritardata ripresa della motilità intestinale, viene curata con il mantenimento del sondino nasogastrico e la somministrazione di farmaci peristaltizzanti; l’occlusione meccanica, dovuta al formarsi di briglie aderenziali tra le anse che ne determinano l’angolazione e impediscono il regolare transito intestinale, richiede solitamente il reintervento per la rimozione della causa di occlusione;
- lesioni intestinali con la formazione di fistole stercoracee, soprattutto se l’intestino subisce lesioni durante lo sbrigliamento a causa di aderenze da precedenti interventi o da pregressi fatti infiammatori; possono risolversi con l’adozione di una alimentazione parenterale per qualche settimana, oppure possono richiedere un reintervento con la riparazione della lesione ed eventuale confezionamento di un’ileostomia temporanea; – deiscenza dell’anastomosi tra ureteri e neovescica, o tra ureteri e ansa ileale di un’ureteroileocutaneostomia, molto rara, può guarire spontaneamente o richiedere un reintervento;
Le complicanze tardive sono correlate soprattutto alla derivazione urinaria. Si possono verificare:
- ostruzione ureterale, con conseguente idroureteronefrosi; rappresenta la complicanza più frequente, causata principalmente dall’ischemia del tratto terminale dell’uretere. Può verificarsi in un tempo variabile dopo l’intervento. Può essere anche dovuta ad una recidiva neoplastica in sede dell’anastomosi, per cui deve essere debitamente studiata. Se bilaterale, può causare insufficienza renale.
- problemi alla stomia; sono rappresentati dal restringimento della stomia cutanea, che può essere trattato con dilatazioni ripetute, dall’ernia parastomale, che va corretta chirurgicamente soprattutto se di grosse dimensioni e fastidiosa, dalle alterazioni flogistiche della mucosa della stomia, che vanno trattate con l’applicazione di creme, dal sanguinamento di piccoli vasi peristomali, che possono richiedere l’applicazione di punti di emostasi;
- disturbi sistemici e metabolici, come progressivo deterioramento della funzione renale, anemia. Nei pazienti di sesso maschile, inoltre, una conseguenza della cistectomia è l’impotenza, dovuta alla lesione dei nervi responsabili dell’erezione.